FORMULARIO DE RECEPCIÓN DE COMUNICACIONES O DENUNCIAS
(Arts. 27, 28, 54 y 55 Ley 12.967)
SISTEMA PROVINCIAL DE PROMOCIÓN Y PROTECCIÓN INTEGRAL DE DERECHOS
DATOS DE IDENTIFICACIÓN DEL INFORMANTE O DENUNCIANTE
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Nombre y Apellido ……………
D.N.I… Nº.......…………………
Domicilio (calle, nº, barrio, localidad) ..………
Código postal…………………
Teléfono………
Vínculo con la/s niña/s, niño/s o adolescente/s (si es en razón del ejercicio de su cargo o función indicar cargo y lugar donde la desempeña)….…..…………
Requiere reserva de identidad (Si/No) ……………………
DATOS DE IDENTIFICACIÓN DE LA NIÑA, NIÑO O ADOLESCENTE
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Nombre y Apellido …………
D.N.I… Nº.......……
Fecha de nacimiento……………
Sexo………………………
Domicilio (calle, nº, piso, depto./manzana, torre/monoblock, escalera/pasillo, vecinal/ asentamiento/ barrio, localidad, referencia visual o geográfica) …………
Código postal………………………
Teléfono…………………………
¿Asiste a un establecimiento educativo?
¿Cuál?...................................
Especifique el lugar de atención habitual por problemas o controles de salud…………………..………
DATOS DE IDENTIFICACIÓN DE LAS HERMANAS/OS DE LA NIÑA, NIÑO O ADOLESCENTE
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Nombre y Apellido ……
D.N.I… Nº.......………………
Fecha de nacimiento………
Sexo………………………
Domicilio (calle, nº, piso, depto./manzana, torre/monoblock, escalera/pasillo, vecinal/ asentamiento/ barrio, localidad, referencia visual o geográfica) …………
Código postal………………
Teléfono…………………
Nombre y Apellido……………
D.N.I… Nº.......……………
Fecha de nacimiento…………
Sexo…………………
Domicilio (calle, nº, piso, depto./manzana, torre/monoblock, escalera/pasillo,vecinal/ asentamiento/ barrio, localidad, referencia visual o geográfica)......................
Código postal……………
Teléfono…………………
Nombre y Apellido …
D.N.I… Nº.......………………
Fecha de nacimiento………………
Sexo……………………………
Domicilio (calle, nº, piso, depto./manzana, torre/monoblock, escalera/pasillo, vecinal/ asentamiento/ barrio, localidad, referencia visual o geográfica) …………
Código postal……………
Teléfono………………
DATOS DE IDENTIFICACIÓN DE LOS REPRESENTANTES LEGALES, RESPONSABLES, REFERENTES O ALLEGADOS
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Nombre y Apellido ……………
D.N.I… Nº.......……………
Domicilio (calle, nº, barrio, ciudad) ..…………
Teléfono………………
Ocupación………………
Vínculo con la/s niña/s, niño/s o adolescente/s…………
Convive……
Nombre y Apellido …………
D.N.I… Nº.......………
Domicilio (calle, nº, barrio, ciudad) ..…
Teléfono……………………
Ocupación………………
Vínculo con la/s niña/s, niño/s o adolescente/s………….
Convive…………………
Nombre y Apellido ………………
D.N.I… Nº.......…………………
Domicilio (calle, nº, barrio, ciudad) ..……
Teléfono……………………
Ocupación………………………
Vínculo con la/s niña/s, niño/s o adolescente/s…………..…
Convive………………………
BREVE RELATO DE LOS HECHOS O PROBLEMÁTICA QUE MOTIVAN LA
COMUNICACIÓN O DENUNCIA
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………………
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………………
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DATOS DE IDENTIFICACIÓN DEL AGENTE O FUNCIONARIO QUE RECIBE LA COMUNICACIÓN O DENUNCIA
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Nombre y Apellido ……………
D.N.I… Nº.......…………………
Cargo que desempeña ……………
Lugar donde desarrolla sus funciones (calle, nº, barrio, localidad) ...........
Código postal………………………………
Teléfono…………………………..….………
OTROS DATOS U OBSERVACIONES QUE ESTIME RELEVANTE AGREGAR
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LUGAR Y FECHA.........................
Firma del informante o denunciante Firma del agente / funcionario
