Anexo II decreto reglamentario 0619/10

FORMULARIO DE RECEPCIÓN DE COMUNICACIONES O DENUNCIAS

(Arts. 27, 28, 54 y 55 Ley 12.967)

SISTEMA PROVINCIAL DE PROMOCIÓN Y PROTECCIÓN INTEGRAL DE DERECHOS

DATOS DE IDENTIFICACIÓN DEL INFORMANTE O DENUNCIANTE

Nombre y Apellido ……………

D.N.I… Nº.......…………………

Domicilio (calle, nº, barrio, localidad) ..………

Código postal…………………

Teléfono………

Vínculo con la/s niña/s, niño/s o adolescente/s (si es en razón del ejercicio de su cargo o función indicar cargo y lugar donde la desempeña)….…..…………

Requiere reserva de identidad (Si/No) ……………………

DATOS DE IDENTIFICACIÓN DE LA NIÑA, NIÑO O ADOLESCENTE

Nombre y Apellido …………

D.N.I… Nº.......……

Fecha de nacimiento……………

Sexo………………………

Domicilio (calle, nº, piso, depto./manzana, torre/monoblock, escalera/pasillo, vecinal/ asentamiento/ barrio, localidad, referencia visual o geográfica) …………

Código postal………………………

Teléfono…………………………

¿Asiste a un establecimiento educativo?

¿Cuál?...................................

Especifique el lugar de atención habitual por problemas o controles de salud…………………..………

DATOS DE IDENTIFICACIÓN DE LAS HERMANAS/OS DE LA NIÑA, NIÑO O ADOLESCENTE

Nombre y Apellido ……

D.N.I… Nº.......………………

Fecha de nacimiento………

Sexo………………………

Domicilio (calle, nº, piso, depto./manzana, torre/monoblock, escalera/pasillo, vecinal/ asentamiento/ barrio, localidad, referencia visual o geográfica) …………

Código postal………………

Teléfono…………………

Nombre y Apellido……………

D.N.I… Nº.......……………

Fecha de nacimiento…………

Sexo…………………

Domicilio (calle, nº, piso, depto./manzana, torre/monoblock, escalera/pasillo,vecinal/ asentamiento/ barrio, localidad, referencia visual o geográfica)......................

Código postal……………

Teléfono…………………

Nombre y Apellido …

D.N.I… Nº.......………………

Fecha de nacimiento………………

Sexo……………………………

Domicilio (calle, nº, piso, depto./manzana, torre/monoblock, escalera/pasillo, vecinal/ asentamiento/ barrio, localidad, referencia visual o geográfica) …………

Código postal……………

Teléfono………………

DATOS DE IDENTIFICACIÓN DE LOS REPRESENTANTES LEGALES, RESPONSABLES, REFERENTES O ALLEGADOS

Nombre y Apellido ……………

D.N.I… Nº.......……………

Domicilio (calle, nº, barrio, ciudad) ..…………

Teléfono………………

Ocupación………………

Vínculo con la/s niña/s, niño/s o adolescente/s…………

Convive……

Nombre y Apellido …………

D.N.I… Nº.......………

Domicilio (calle, nº, barrio, ciudad) ..…

Teléfono……………………

Ocupación………………

Vínculo con la/s niña/s, niño/s o adolescente/s………….

Convive…………………

Nombre y Apellido ………………

D.N.I… Nº.......…………………

Domicilio (calle, nº, barrio, ciudad) ..……

Teléfono……………………

Ocupación………………………

Vínculo con la/s niña/s, niño/s o adolescente/s…………..…

Convive………………………

BREVE RELATO DE LOS HECHOS O PROBLEMÁTICA QUE MOTIVAN LA COMUNICACIÓN O DENUNCIA

……………

………………

………………

………………

………………

………………

……………

DATOS DE IDENTIFICACIÓN DEL AGENTE O FUNCIONARIO QUE RECIBE LA COMUNICACIÓN O DENUNCIA

Nombre y Apellido ……………

D.N.I… Nº.......…………………

Cargo que desempeña ……………

Lugar donde desarrolla sus funciones (calle, nº, barrio, localidad) ...........

Código postal………………………………

Teléfono…………………………..….………

OTROS DATOS U OBSERVACIONES QUE ESTIME RELEVANTE AGREGAR

……..…….

……………

………..….

……………

LUGAR Y FECHA.........................

Firma del informante o denunciante Firma del agente / funcionario